Амилоидоз – нарушение белкового обмена, сопровождающееся образованием и отложением в тканях специфического белково-полисахаридного комплекса – амилоида.
Отложение амилоида в ткани сердца приводит к развитию амилоидоза сердца или амилоидной кардиомиопатии. Наряду с отложением амилоида в сердце происходит его отложение и в других органах и тканях (нервные окончания, почки, кишечник и пр.), что приводит к их поражению и развитию соответственных проявлений.
Всего выделяют около 300 типов амилоидоза, однако наиболее часто встречающихся не так много: это АА-амилоидоз, который развивается у пациентов с хроническими аутоиммунными и инфекционными заболеваниями; AL-амилоидоз и ATTR- амилоидоз (транстиретиновый), именно при этих типах амилоидоза чаще всего происходит поражение сердца. На долю этих видов амилоидоза приходится 98% всех амилоидных кардиопатий. В первом случае происходит отложение легкой цепи иммуноглобулина (AL) и отложение транстиретина (ATTR). AL-амилоидоз является гематологическим заболеванием и его лечением занимаются врачи-гематологи. ATTR-амилоидоз можно разделить на наследственную форму из-за мутации в молекуле транстиретина (ATTR-v) и «дикого типа» (ранее его называли старческим амилоидозом, ATTR-wt), в котором мутация не идентифицирована и отложение амилоида происходит ввиду возрастных нарушений секреции транстиретина печенью.
Распространенность амилоидоза остается до конца не изученной. Различные типы амилоидоза встречаются с различной частотой. Амилоидоз сердца является недооцененной проблемой, ввиду быстрого прогрессирования и инвалидизации требует особого внимания.
Отложение амилоидных масс в миокарде приводит к утолщению стенок и нарушению процессов расслабления. Постепенно происходит дилатация левого предсердия, формируется легочная гипертензия. По мере прогрессирования заболевания на фоне уменьшения полости ЛЖ и снижения его сократительной способности тяжесть клинических проявлений усугубляется. Ввиду снижения объема крови, которое сердце способно выбросить в кровоток за одно сокращение, присоединяются обморочные состояния. Кроме того, отложение амилоида может происходить и в клапанном аппарате сердца, что приводит к развитию недостаточности клапанов, чаще всего митрального и трикуспидального, или аортальному стенозу в случае с «диким» типом ATTR. Развивается хроническая сердечная недостаточность (ХСН).
Поскольку амилоид может откладываться не только в сердце, но и других органах и системах, то и проявления амилоидоза могут быть разнообразны.
К сердечным симптомам относят:
- общая слабость;
- утомляемость;
- одышка (может варьировать от одышки при физической нагрузке до одышки в покое);
- головокружение;
- перебои в работе сердца;
- обморочные и предобморочные состояния;
- отеки нижних конечностей.
Среди внесердечных проявлений амилоидоза наиболее часто встречаются:
- дисфагия (нарушение глотания, поперхивание);
- диспептические проявления (поносы, запоры);
- кожные высыпания;
- протеинурия;
- онемение пальцев рук и стоп;
- макроглоссия (увеличение языка);
- синдром сухого глаза;
- синдром запястного канала;
- ортостатическая гипотензия.
Для постановки диагноза амилоидной кардиомиопатии важен сбор жалоб пациента, семейного анамнеза, а также проведение электрокардиографии, эхокардиографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца с контрастированием, сцинтиграфии миокарда с пирофосфатом, анализ крови и мочи на легкие цепи иммуноглобулинов с иммунофиксацией, анализ крови на сердечные маркеры. После получения результатов обследования врач принимает решение о необходимости проведения биопсии (подкожно-жировой клетчатки, двенадцатиперстной кишки, миокарда, костного мозга). Полученный материал подвергается дополнительному лабораторному изучению. В крайних случаях прибегают к проведению масс-спектрометрии. Важно не просто поставить диагноз, но и определить тип амилоидоза, так как лечение является специфическим.
В лечении амилоидной кардиомиопатии можно выделить две стратегии: симптоматическое лечение и специфическое лечение (проведение болезнь-модифицирующей терапии), направленное на прекращение или замедление отложения амилоида.
При развитии явлений сердечной недостаточности необходим жесткий контроль за питьевым режимом и весом, пациентам необходимо рекомендовать ограничение поваренной соли. При появлении отечного синдрома показана терапия петлевыми диуретиками согласно имеющимся рекомендациям по лечению хронической сердечной недостаточности. К сожалению, даже при сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) специфичность изменений гемодинамики требует отмены бета-блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)/;антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА)/ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибиторов (АРНИ).
Болезнь-модифицирующая терапия зависит от типа амилоидоза, именно поэтому крайне важно не просто поставить диагноз амилоидоза, но и провести его типирование.
Лечение AL-амилоидоза – задача мультидисциплинарной бригады во главе с гематологом-онкологом. Лечение такого пациента должно проходить в специализированном гематологическом стационаре. Основой лечения АL-амилоидоза являются химиотерапевтические схемы. Целью терапии АА-амилоидоза является подавление продукции белка-предшественника SAA. Это достигается путем лечения основного заболевания, назначением иммуносупрессивной, противовоспалительной терапии. Это позволяет уменьшить клинические проявления и предотвратить прогрессирование заболевания. Критерием эффективности является нормализация маркеров воспаления. Специфическая противовоспалительная и иммуносупрессивная терапия зависит от основной причины заболевания. Существуют различные схемы приема ингибиторов фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-α), ингибиторов интерлейкина 6 (ИЛ-6), колхицина, имунносупрессоров.
В лечении ATTR амилоидоза появившиеся в настоящее время новые терапевтические возможности могут кардинально изменить судьбу пациента. Болезнь–модифицирующая терапия должна быть начата на ранних стадиях развития неврологических и кардиологических проявлений поскольку на данной стадии она максимально эффективна. Этот вид терапии приводит к стабилизации циркулирующих молекул транстиретина. В ближайшее время в нашей стране возможно применение препарата тафамидис, который является стабилизатором транстиретина. Назначение тафамидиса может быть рассмотрено у пациентов как с наследственным типом ATTRv, так и с «диким типом» ATTRwt, но со значительной ожидаемой продолжительностью жизни.